Estudio ecográfico de las lesiones del golfista (full)

JOSE FERNANDO JIMÉNEZ DÍAZ ¹

1 Doctor en Medicina y Cirugía
Profesor de la Facultad de Ciencias del Deporte. Universidad Castilla la Mancha
Responsable de la Unidad de Valoración y Diagnóstico de Alto Rendimiento Deportivo

Año publicación: 2013

Introducción

Estudio ecográfico de las lesiones del golfista

La práctica de actividades físicas y ejercicios, aún siendo una actitud beneficiosa para el organismo, puede producir una serie de trastornos lesionales. Los mecanismos de producción, varían desde una irrupción brusca de la agresión con aparición de una lesión aguda, hasta la provocación de lesiones por sobrecarga o sobreutilización, relacionadas generalmente con la repetición de determinados gestos o movimientos de estructuras del aparato locomotor, necesarios para la práctica deportiva.

En este sentido, deportes como el golf han disfrutado de una popularidad cada vez mayor en todo el mundo y así en países como Alemania, el número de jugadores de golf en los últimos 10 años, ha aumentado de manera constante cada año entre el 8% y el 10% (1).

Por otra parte, en general el golfista tiene una edad media superior a la de los participantes en otros deportes, lo que supone una gran ventaja pues permite el mantenimiento de una buena capacidad física y un alto grado de habilidad durante muchos años. Sin embargo, esto implica que la carrera de un jugador puede abarcar más de 50 años, lo que supone un mayor riesgo de padecer problemas músculo-esqueléticos.

En algunos trabajos (1) se ha estudiado la incidencia lesional en este deporte comprobándose que el 82,6% de las lesiones reportadas son producidas por un mecanismo de sobreuso, mientras que el 17,4% fueron eventos traumáticos aislados.

Los golfistas profesionales se lesionan más a menudo, por lo general en la espalda, la muñeca y el hombro, mientras que en los amateurs se produce el mayor número de lesiones en el codo, la espalda y el hombro. En relación a la gravedad, se consideraron leves el 51,5% de los casos, moderadas el 26,8%, y graves el 21,7% de los sujetos.

Finalmente es este estudio se demuestra que la bolsa de transporte incrementa el riesgo de lesión de espalda, hombros y tobillos y que las rutinas de calentamiento, tienen un efecto positivo cuando se realizan con un tiempo superior a los 10 minutos de duración.

En otros trabajos publicados (2), se comprueba que casi el 16% de los golfistas aficionados pueden sufrir una lesión relacionada con el golf al año. La lesión en el golf más frecuente es el dolor en la región baja de la espalda, como resultado del swing.

Basado en el análisis estadístico, sólo el juego y los cambios de palos parecen estar significativamente asociados con el riesgo de lesión (P <0,05). Otros factores tales como la edad, el género, la discapacidad, los hábitos de práctica y los hábitos de calentamiento no fueron significativos.

El golf en general, se puede considerar una actividad más bien benigna, cuando no se practica en exceso. Si no es así, el golf puede provocar serios problemas, músculo-esqueléticos crónicos (3).

Para llevar a cabo, una correcta atención y tratamiento de las lesiones del tejido músculo esquelético que afectan al deportista, es fundamental llevar a cabo un diagnóstico exacto y preciso de la lesión. Por ello, es necesario realizar una completa anamnesis y exploración física. La decisión de realizar una u otra técnica exploratoria, se adoptará en base a los datos obtenidos, en la historia clínica y en la exploración.

La técnica diagnóstica de los ultrasonidos, aporta una serie de ventajas fundamentales, sobre otras técnicas de estudio: (i) Permite desarrollar estudios dinámicos, que determinan con exactitud, el diagnóstico de pequeñas lesiones, que pueden pasar desapercibidas, cuando las estructuras permanecen en reposo. (ii)

Disponibilidad para realizar estudios reiterados. (iii) Al carecer de contraindicaciones, esta técnica, rápida y de bajo coste, permite repetir la exploración tantas veces como sea necesario. (iv) En la actualidad la utilización de equipos portátiles facilita el empleo de esta técnica a pie de campo agilizando el diagnóstico de las lesiones y el tratamiento de las mismas.

2. Lesiones de espalda en el golfista

Los problemas de espalda son uno de los más frecuentes que presentan los jugadores de golf y que provoca un alto número de días de inactividad. Es bien conocido que los golfistas aficionados ejercen más presión sobre su columna lumbar durante el swing de golf, que los jugadores profesionales y por ello, no es sorprendente ver una alta incidencia de problemas de espalda en esas categorías (4). El número de lesiones en la espalda aparecidas durante el juego, podrían reducirse significativamente si los jugadores calentaran adecuadamente antes de jugar y además si evitaran llevar o transportar sus bolsas de de golf con dificultad.

Entre las desventajas de la ecografía está su poca utilidad en el diagnóstico de lesiones de espalda y por ello, en este apartado no se pueden presentar imágenes destacadas en relación al uso de esta técnica en el diagnostico de esta patología.

3. Lesiones en el hombro del jugador de golf

Comparando con otros deportes el golf no requiere un alto grado de movimientos de elevación y rotación humeral, por lo que no se puede considerar un deporte de sobrecarga en esta articulación y por tanto, se produce una incidencia relativamente baja de lesiones de hombro en golfista.

Aunque la mayoría de los pacientes con estos trastornos responden al tratamiento no quirúrgico, incluyendo el descanso y un programa estructurado rehabilitación, los beneficios adicionales se puede conseguir con modificaciones sutiles en el swing de golf. Los jugadores que no responden al tratamiento conservador a menudo pueden volver al juego competitivo con el tratamiento quirúrgico adecuado (5).

El alto volumen de repetición puede hacer que los tejidos periarticulares del hombro se inflamen. Además los problemas de circulación del manguito rotador en golfistas mayores, pueden propiciar el dolor de hombro causado por la bursitis o por las lesiones degenerativas del manguito rotador. En golfistas menores de 35 años, la laxitud de la articulación o los giros a gran velocidad, pueden causar microtraumatismos excesivos para el manguito de los rotadores (6).

Una comprensión profunda de la biomecánica del swing de golf es de gran ayuda en el diagnóstico y manejo de estas lesiones. Los problemas más comunes de hombro que afectan a los golfistas incluyen, el pinzamiento subacromial, la artrosis acromioclavicular y glenohumeral, la rotura del manguito rotador y la inestabilidad glenohumeral.

Síndrome de atrapamiento

Los tres tipos principales de atrapamiento del hombro son el antero-superior o subacromial, el antero-medial o subcoracoideo y el postero-superior. Si duda el más común en el ámbito del golf es el síndrome de atrapamiento subacromial o subdeltoideo.

El estudio ecográfico dinámico de la articulación del hombro, permite el diagnóstico del síndrome de atrapamiento subacromial o también denominado impingement o pinzamiento. Este síndrome, aparece cuando se produce la compresión de la bursa subacromial y de alguno de los tendones del manguito rotador, contra los componentes del arco coraco-acromial, generalmente el extremo del acromion y el ligamento coraco-acromial. Normalmente, durante los movimientos de abducción y flexión anterior de la articulación del hombro, el grupo de tendones que forman el manguito rotador, produce un efecto de depresión humeral para estabilizar la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea. Sin embargo, cuando el hombro presenta una inestabilidad multidireccional o bien cuando no se produce esa depresión del húmero, la contracción del deltoides elevará la cabeza humeral, originando un atrapamiento del tendón supraespinoso y de la bolsa sinovial entre el húmero y el acromion.

Habitualmente esta lesión en los jugadores de golf se produce como resultado de ejercicios de sobrecarga, que ocasionan procesos degenerativos dentro de los tendones del manguito rotador.

Clínicamente este proceso se inicia con dolor articular profundo de aparición nocturna. Además se produce un incremento del dolor con la actividad, especialmente en los movimientos de abducción activa y resistida entre 70º y 120º. El paciente tiene dificultad para dormir sobre el lado de la lesión, debido a que el apoyo forzado y prolongado sobre el hombro favorece el atrapamiento. La evolución de este proceso queda dividida en 3 fases. En la fase 1 se produce un edema hemorrágico del tendón supraespinoso, que origina un dolor suave y persistente con la actividad, pero que no se acompaña de limitación de movimientos. Durante la fase 2, se produce una degeneración reactiva del tejido fibrilar del tendón, que provoca dolor en los movimientos de abducción entre los 70º y 120º y limitación de los movimientos de rotación externa y abducción. Además el proceso degenerativo se extiende afectando al tendón de la cabeza larga del bíceps braquial y a la bursa subacromial y subdeltoidea.

Finalmente, durante la fase 3, el dolor y la debilidad se hacen crónicos y se acompañan de una atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso, asociado a una evidente laxitud articular, que provoca una inestabilidad multidireccional.

Fig. 1: Tendinosis del supraespinoso. Se observa en la imagen izquierda un predominio hipoecogénico que borra el patrón fibrilar en comparación con la imagen contralateral del tendón sano, donde se observa el tendón isoecoico y homogéneo.

Fig. 2: Bursitis subacromial. Se observa en este examen longitudinal del tendón supraespinoso un engrosamiento de la bursa subacromial (BSA) , que presenta un engrosamiento hipoecoico (BSA)

El examen ultrasonográfico permite establecer tres diferentes estadíos, según el grado de lesión (7). En el grado 1 se aprecia un engrosamiento de la bursa subacromiosubdeltoidea, que alcanza un tamaño de 1.5 a 2 mm, asociado en ocasiones a un aumento del espesor de los tendones, que toman un aspecto hipoecoico (Fig. 1). En el grado 2 se observa un engrosamiento de la bursa subacromio-subdeltoidea que alcanza un grosor superior a los 2 mm (Fig. 2) y en ocasiones se acompaña de un aumento del tamaño de las paredes de la bursa y de un adelgazamiento fibrótico de los tendones, que ofrecen un aspecto de heteroecogenicidad (Fig. 1). Finalmente, cuando la lesión avanza se alcanza el grado 3, y en estos pacientes se observan imágenes que corresponden a las
roturas de grosor parcial, roturas completas y roturas masivas, que ya han sido descritas a lo largo de este capítulo.

Para concluir, a través de la exploración dinámica del hombro se puede comprobar la existencia de algunos signos propios del atrapamiento subacromial, como es la incapacidad para realizar el movimiento activo de abducción gleno-humeral y la dificultad para que se produzca el desplazamiento de líquido dentro de la bolsa sinovial hacia la porción subdeltoidea de la misma (Fig. 3).

Fig. 3: Síndrome de atrapamiento subacromial asociado a bursitis. En esta imagen se comprueba como el líquido de la bursa (BSA), se desplaza hacia el espacio subdeltoideo (cabezas de flecha), provocando el síndrome de atrapamiento.

En otros casos, se observa la detención del desplazamiento del tendón supraespinoso, cuando éste intenta deslizarse por debajo del borde externo del acromion o del ligamento coraco-humeral.

Artrosis de la articulación acromio-clavicular y de la articulación escápulo humeral

Para la exploración de esta articulación, se debe colocar el brazo en posición neutra y suspendido a lo largo del cuerpo, para situar el transductor, siguiendo el eje longitudinal de la clavícula, por encima de la articulación que forman el acromion y la clavícula.

Utilizando abundante gel para evitar las irregularidades óseas que tiene esta articulación, se debe realizar un corte longitudinal de la misma, observando medialmente la clavícula como una línea hiperecoica, lateralmente el acromion también de aspecto hiperecoico y entre ambos se visualiza una zona hipoecoica de aproximadamente 3 mm, que corresponde a la cápsula articular.

Las lesiones más frecuentes que afectan al jugador de golf es la artropatía degenerativa, en la cual se visualizan a menudo con más sensibilidad que la radiología, unas alteraciones que comprenden uno o varios de estos signos, irregularidad cortical, presencia de osteofitos y distensión de la cápsula (Fig. 4). Los cambios degenerativos observados en la articulación escápulo humeral son similares a los descritos para la otra articulación.

Fig. 4: Artropatía degenerativa acromio-clavicular. El examen longitudinal, demuestra la alineación de los extremos óseos y la presencia de pequeños fragmentos óseos, que producen una señal hiperecoica (cabezas de flecha).

La rotura del manguito rotador

Para realizar el estudio de este tendón, el paciente estará sentado delante del explorador y colocando su brazo en hiperextensión, rotación interna y aducción para poner al descubierto la máxima porción del tendón supraespinoso, que discurre por debajo del acromion, provocando que el mismo se encuentre en tensión.

Colocando el transductor sagitalmente sobre la tuberosidad mayor del húmero, se visualiza el tendón supraespinoso según un eje longitudinal paralelo a las fibras de este tendón, mostrando un borde superior convexo que le confiere una forma de pico de loro, en el que la punta del pico es la inserción del mismo en la tuberosidad mayor.

Estas lesiones degenerativas o tendinosis del supraespinoso, presentan una serie de características que se van a definir a continuación. Aunque el término tendinitis se ha utilizado habitualmente de forma generalizada, a través de estudios histopatológicos se ha demostrado que las zonas de tendón afectadas por el proceso degenerativo, como consecuencia de un mecanismo de sobreuso o desuso crónico, contienen un número escaso de macrófagos, de linfocitos y de neutrófilos, a diferencia de los procesos inflamatorios que se producen en cualquier tejido del organismo.

En este proceso tendinoso degenerativo se describen a través del microscopio óptico, una serie de alteraciones histopatológicas que afectan al colágeno, entre los tenocitos y también dentro de la sustancia de sostén. Por esta razón, se debe considerar que el término correcto, es el de tendinosis, lo que implica un proceso degenerativo crónico con ausencia de inflamación.

A través de la exploración ecográfica, el tendón aparece con áreas mal definidas de aspecto heterogéneo y escasa ecogenicidad, que no deben ser confundidas con zonas de anisotropía. Además, puede presentar un aumento de su grosor que excede de los 2 mm en comparación con el tendón sano contralateral, aunque a diferencia de las roturas masivas no se modifica la forma convexa del tendón. Cuando el proceso degenerativo avanza, aparecen zonas focales hipoecoicas e hiperecoicas con clara desestructuración del patrón fibrilar normal (Fig. 5).

Fig. 5: Tendinosis del supraespinoso. En el examen axial del tendón supraespinoso, se aprecia una zona hipoecoica mal definida en sus bordes (flechas), como signo evolutivo de una tendinosis degenerativa.

Habitualmente el tendón que con mayor frecuencia se rompe es el supraespinoso, siendo mucho más raras las roturas del subescapular y del infraespinoso. La rotura del tendón del supraespinoso puede producirse de forma incompleta (rotura de grosor parcial), de forma completa (rotura de grosor total) o de forma masiva. Esta patología en pacientes jóvenes se relaciona con mecanismos de tipo traumático. Por el contrario, en personas mayores de 40 años, esta lesión se produce como consecuencia de un síndrome de atrapamiento crónico.

La exploración ultrasónica de las roturas de grosor parcial ofrece una imagen anecoica o hipoecoica de bordes bien definidos, que interrumpe el aspecto fibrilar homogéneo del tendón. La ecografía permite además, clasificarlas desde el punto de vista anatómico en tres diferentes tipos. Las roturas superficiales o bursales que se sitúan en la superficie externa del tendón (segundas en orden de frecuencia), las roturas intrasustancia, cuando se localizan en el espesor de las fibras y finalmente las roturas profundas o articulares, cuando se encuentran en la parte más profunda del tendón, muy próximas al cartílago articular (el 80 por ciento de todas las roturas parciales).

El examen ecográfico de las roturas de grosor total ofrece generalmente muchos signos y características que se van a ir describiendo pero tienen generalmente en común, la presencia de una imagen anecoica o hipoecoica de bordes bien definidos, que se extiende desde la cara bursal a la cara articular del tendón afectándolo globalmente en toda su extensión, mientras que en otros pacientes interrumpiendo el trazado fibrilar de aspecto reflectante que tiene el tendón sano en cada una de sus capas (Fig. 6).

Fig. 6: Rotura de grosor completo del tendón supraespinoso. Realizando un corte en posición modificada de Graas, se aprecia una interrupción del patrón fibrilar que afecta a la porción bursal (flechas), a la porción intrasustancia (x) y finalmente a la zona articular (cabezas de flecha).

La rotura masiva, es un tipo de lesión que se caracteriza por una interrupción completa del tendón que provoca una retracción de sus extremos. A través del estudio ecográfico comparativo de ambos hombros son de fácil diagnóstico, ya que realizando el estudio tanto en eje corto (Fig. 7) como en el eje longitudinal, se observa una ausencia total del tendón en relación al hombro contralateral.

Fig. 7: Rotura masiva del tendón supraespinoso. Mediante un estudio transverso comparativo, se observa la rotura masiva por desaparición del tendón supraespinoso en la imagen izquierda.

Inestabilidad articular: criterios de inestabilidad 

La diferencia de tamaño entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, facilitan la aparición de procesos de inestabilidad en la articulación escápulo- humeral. Gracias a elementos estabilizadores de tipo pasivo como la cápsula y los ligamentos, así como a las estructuras estabilizadoras dinámicas, como el tendón del bíceps y el tendón supraespinoso, este proceso de inestabilidad articular apenas se produce.

No obstante cuando aparece, se observa con mayor frecuencia en paciente jóvenes de menos de 40 años, que presentan antecedentes de luxación recidivante de hombro uni o bilateral, relacionada con movimientos suaves o forzados y chasquidos durante los movimientos exploratorios. Este proceso de inestabilidad articular puede ser de tipo postraumático, generalmente relacionado con desgarros del labrum glenoideo y de los ligamentos gleno-humerales o de tipo multidireccional, relacionados con lesiones reiteradas que distienden la cápsula y los ligamentos, apareciendo habitualmente en personas que presentan una excesiva laxitud articular.

La exploración ecográfica permite obtener una serie de signos que facilitan el diagnóstico. Entre ellos se encuentran la rotura del rodete glenoideo anterior y en algunos casos del labio posterior, que aparecen como una línea anecogénica que cruza el triángulo hiperecogénico del fibrocartílago. En otras ocasiones, se observan imágenes de fractura o hundimiento en la cortical posterior de la cabeza del húmero, como consecuencia del impacto de ésta contra la glenoides (Fig. 8). Además esta lesión ósea se acompaña en otros casos, del arrancamiento de la tuberosidad mayor del húmero, apareciendo una imagen de irregularidad en la cortical que ofrece un trazado discontinuo. Como consecuencia de la luxación y reducción posterior, más o menos traumática, se suelen producir en muchos casos, desgarros de algunos de los tendones que conforman el manguito rotador, especialmente el supraespinoso. Suelen ser roturas incompletas, que alteran la señal ecogénica y el patrón fibrilar del tendón.

Fig. 8: Signo de inestabilidad articular: irregularidad de la cortical humeral posterior. Se observa una imagen de irregularidad y hundimiento en la cortical de la cabeza humeral por debajo del tendón infraespinoso que muestra un grosor normal.

4. Ecografía de las lesiones de codo, muñeca y mano en el jugador de golf

En el codo, la epitrocleitis o epicondilitis medial del brazo dominante se conoce como “codo del golfista” y sin embargo, en algunos estudios, aparece como mas frecuente la epicondilitis lateral del codo. Sin duda el entrenamiento excesivo y el sobreuso que afecta a los músculos del antebrazo favorecen la aparición de este tipo de lesiones, aunque en la mujer golfista, parece más probable el desarrollo de este tipo de lesiones (8).

Epicondilitis del golfista

La epicondilitis es un proceso degenerativo de la inserción de los tendones extensores radiales también denominada codo de tenis. En realidad es una tendinosis, que en muchos casos se asocia a la rotura de las fibras en su zona de unión al epicóndilo, constituyendo la lesión por sobreuso más frecuente del codo del adulto.

Cuando se produce la epicondilitis, se observa la presencia de un tendón engrosado y de predominio hipoecoico de forma generalizada o bien en focos localizados, que le hacen tomar un aspecto heterogéneo, ocupado a menudo por imágenes hiperecoicas, que corresponden a micro-calcificaciones. También suelen aparecer rupturas intratendinosas, que se muestran como zonas anecoicas de menor o mayor tamaño aunque generalmente muestran un recorrido lineal (Fig. 9), generalmente asociadas a un borde óseo irregular a nivel del epicóndilo.

Fig. 9: Epicondilitis del codo. En este examen longitudinal donde se observa el epìcóndilo, el espacio articular (EA) y el radio, se aprecia una imagen anecoica ondulada (flechas) que corresponde a una ruptura longitudinal.

El proceso de entesopatía del tendón extensor común de la muñeca puede evolucionar hacia una epicondilitis lateral crónica. En estos pacientes, se aprecian arrancamientos óseos (bone spur) y aplicando el Power Color pueden aparecer en ocasiones pequeñas imágenes de angiogénesis en el seno de la inserción tendinosa, lo que indica la existencia de una tendinosis degenerativa más avanzada (Fig. 10).

Fig. 10: Epicondilitis del codo. En esta imagen se aprecia la formación de un bone spur y una marcada hiperemia en el seno de los tendones extensores.

Epitrocleitis del jugador de golf

La epitrocleitis epicondilitis medial o codo de golf, es un proceso degenerativo que afecta a la inserción de los músculos flexores a nivel del cóndilo medial. Generalmente se produce, por un mecanismo de sobreuso como consecuencia de la aplicación de fuerzas de compresión lateral sobre el brazo (valgo forzado), durante la fase de aceleración del movimiento de lanzamiento. Este valgo forzado a menudo produce una elongación de los músculos flexores, afectándose especialmente el tendón del flexor común, el pronador redondo y el flexor radial del carpo.

Los signos ecográficos son similares a los descritos en la epicondilitis. En general se observa una inserción tendinosa engrosada, de aspecto heterogéneo con pequeños infiltrados anecoicos, que separan las fibras tendinosas y en ocasiones se asocian a imágenes de laceración fibrilar. Estas zonas hipoecoicas a menudo se sitúan en la proximidad de la inserción del tendón flexor común.

Lesiones óseas en la mano del golfista

La presencia de dolor en el borde cubital de la cara palmar de la mano del golfista hace pensar en una fractura del ganchoso. Esta lesión ósea que afecta al gancho del ganchoso puede ser secundaria a un traumatismo cuando se utiliza un palo de mango largo, sucediendo con mayor frecuencia en la mano que agarra el extremo del palo que habitualmente suele ser en el lado izquierdo del jugador de golf diestro. Por tratarse de una lesión ósea la aplicación de la ecografía en el diagnóstico de la misma es muy reducida.

Lesiones tendinosas de muñeca y mano en el jugador de golf

Las tenosinovitis de la muñeca y de la mano ocurren comúnmente en la cara plamar durante el swing de golf y puede ser causada por exceso de armado de la muñeca izquierda en el backswing, desviación rápida de la muñeca (6) en el momento del impacto, o desaceleración súbita en el impacto, cuando el palo golpea una roca, una raíz o el propio césped.

La tenosinovitis de De Quervain, y las lesiones del extensor cubital del carpo, el flexor radial del carpo o del flexor cubital del carpo son las mas frecuentes, especialmente en la mujer golfista. La posición de agarre forzado, en el cual, la mano se gira en sentido horario en el mango del palo, puede aumentar la probabilidad de padecer estas tendinopatías de muñeca.

Por tanto, las lesiones que afectan a los tendones que cruzan las estructuras de la muñeca y de la mano se pueden clasificar en los siguientes tipos. En unos casos la lesión afecta al espacio tenosinovial originando una tenosinovitis; en otros pacientes se trata de procesos degenerativos o tendinosis y finalmente en algunas ocasiones, se producen roturas tendinosas, que pueden ser de grosor parcial o incluso completas. Entre los jugadores de golf las tenosinovitis son las más frecuentes.

El diagnóstico ultrasónico de estas lesiones se lleva a cabo con facilidad pues permite observar la distensión de la vaina sinovial respecto al tendón, y la ocupación de dicho espacio por la presencia de un líquido sinovial anecoico que lo rellena. Además, este líquido se desplaza y se aplasta, movilizándose al ejercer presión con el transductor. La aplicación del Doppler, demuestra en general la ausencia de vasos y de color.

La llamada tenosinovitis de De Quervain, está relacionado con la desviación cubital persistente que se produce en ciertos gestos deportivos que se realizan durante el golf, dando origen a una angulación excesiva de los tendones del músculo abductor largo y del extensor corto del pulgar, a su paso por el borde lateral de la muñeca.

Ecográficamente la tenosinovitis estenosante de los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar debe ser estudiada comparando la imagen con la obtenida en la muñeca contralateral para confirmar el diagnóstico. En esta enfermedad se provoca la formación de un halo anecoico que corresponde al aumento de líquido sinovial, dentro de las vainas de ambos tendones, lo que origina una imagen circular peritendinosa (Fig. 11).

Fig. 11: Tenosinovitis de De Quervain. En este paciente se aprecia el aumento del espacio tenosinovial ocupado por una gran imagen anecoica que corresponde al derrame tenosinovial.

Lesiones del nervio periférico en la muñeca y mano del jugador de golf 

El síndrome del túnel del carpo es un trastorno frecuente que puede ser producido por varios factores. Su etiopatogenia se relaciona con la compresión repetida, derivada de la presencia de tenosinovitis de los tendones flexores, deformidades anatómicas, hipertrofia muscular o bien como resultado de la formación de estructuras patológicas, como sucede con los osteofitos, los quistes sinoviales, los lipomas y en otros casos los aneurismas. El golf no se considera como una causa directa de producción de esta lesión, si bien el juego ocasiona gestos repetidos que pueden facilitar
su aparición.

La neuropatía por atrapamiento del nervio mediano, hace que éste aparezca en corte longitudinal con un aspecto todavía más hipoecogénico y a veces con los bordes irregulares, de forma que al entrar en el túnel se presenta aplastado con una reducción de su diámetro (Fig. 12).

En estudio transverso, la zona del nervio que queda atrapada en el túnel osteofibroso se visualiza también aplastada, con una superficie de más de 12 mm² (Fig. 13). Otros datos que facilitan el diagnóstico ultrasónico son la presencia de un arqueamiento del retináculo flexor de más de 4 mm, ocasionalmente acompañado de una tenosinovitis.

Fig. 12: Lesión del nervio mediano. En el estudio longitudinal de la muñeca, se observa por encima de los tendones flexores (T FLX), el nervio mediano que tiene un grosor muy desigual.

Fig. 13: Lesión del nervio mediano. En este corte transverso, se visualiza el nervio mediano (NM) con un aspecto hipoecogénico y con una superficie de 17 mm², que supera los límites de la normalidad.

5. Ecografía de las lesiones de cadera y rodilla

En la cadera la incidencia de lesiones en el jugador de golf joven es muy poco frecuente. Sin embargo, en jugadores veteranos puede observarse la presencia de artritis así como lesiones musculares y tendinosas de las estructuras que rodean esta región anatómica. También están descritas las lesiones de la bursa trocánterea y del tensor de la fascia lata, especialmente en jugadoras de golf (9).
En relación a la rodilla, el deporte del golf no es causa de lesión habitual, pero si que puede agravar las lesiones preexistentes. Se considera que tan sólo el 8% de las lesiones deportivas que aparecen en jugadores amateur de golf, se localizan en la rodilla (2).

En un seguimiento de treinta y cinco pacientes de golf con dolor de rodilla durante un periodo de 2 años, se comprobó que la mayoría de los pacientes fueron capaces de volver a jugar al golf con el tratamiento conservador y solo en algunos casos, se necesitó el tratamiento quirúrgico. Los pacientes con mayor riesgo de volver a lesionarse son aquellos que han sufrido una meniscectomía previa. Por otra parte, los pacientes con prótesis totales de rodilla, fueron capaces de volver a jugar al golf con mínimas modificaciones en su nivel de actividad (1).

En general, la marcha y la flexión de rodilla así como la rotación durante el swing, favorecen la aparición de estas lesiones. Además el dolor se puede incrementar con los golpeos de larga distancia, aunque manejando hierros cortos, es menos probable la aparición del dolor en la rodilla. Con los zapatos de golf «spikeless» (con tacos) se puede reducir el estrés torsional que conduce al dolor de rodilla en jugadores de golf (1).

Como no existe ninguna lesión específica en la cadera ni en la rodilla del jugador de golf, desde el punto de vista ecográfico no se describen imágenes características.

6. Ecografía de las lesiones de tobillo y de las lesiones musculares en el jugador de golf

Aunque las lesiones de tobillo suelen producirse exclusivamente durante el golpeo, en la mayoría de los trabajos revisados, están descritos muy pocos casos de este tipo. No podemos hablar, por tanto, de lesiones específicas en esta articulación.
Sin embargo, las lesiones musculares (estiramientos y roturas) son causadas en gran parte por tratar de golpear la bola demasiado fuerte. En estos casos, la lesión sigue un mecanismo de rotura intrínseca, en el cual como consecuencia de movimientos violentos, estiramientos y contracciones exageradas, se origina una súbita tensión de los grupos musculares. Estas lesiones relativamente frecuentes en el deporte del golf, provocan muchos días de inactividad en la vida del deportista.

La ecografía permite determinar la localización y gravedad de la lesión, así como la realización de un preciso control clínico evolutivo de la misma. Por ello, desde el punto de vista ecográfico, utilizaremos, para el estudio de las lesiones musculares intrínsecas, la siguiente clasificación:

1. Lesiones musculares sin alteración ecográfica: Clínicamente se corresponden con el calambre, la contractura y las agujetas (DOMS) El estudio ecográfico no aporta ninguna imagen que revele la existencia de estos procesos.
2. Lesiones musculares que provocan alteración ecográfica: Clínicamente se corresponde con la (a) elongación, (b) la rotura parcial o el desgarro fibrilar, y finalmente con (c) las roturas totales o rotura muscular.

a) La elongación se manifiesta por el claro engrosamiento del músculo afectado. Además presenta zonas hipoecoicas y pérdida del patrón muscular normal. A través del estudio con Doppler Color, se comprueba el aumento de la vascularización. (Fig.14)

b) Las roturas parciales quedan subdivididas de la siguiente forma:

• Grado I: aunque pueden dar una imagen normal, se aprecia habitualmente una discontinuidad focal de las fibras. Si hay hematoma intramuscular éste suele tener un tamaño inferior a 1 cm.
• Grado II: La rotura de fibras es inferior a un tercio de la superficie muscular. El hematoma acompañante es inferior a 3 cm y ocasionalmente puede haber un hematoma interfascial pequeño. (Fig. 15)

Fig. 14: Elongación de la porción corta del bíceps femoral. Se aprecia una imagen hiperecoica que borra el patrón penniforme del músculo y aplicando el Power Doppler se comprueba el aumento de la vascularización.

Fig. 15: Imagen hipoecoica perifascial en la aponeurosis anterior del músculo recto femoral. Aplicando el Doppler Potencia se aprecia una hiperemia marcada.

• Grado III: La rotura de fibras en este caso afecta a más de un tercio de la superficie muscular y el hematoma es mayor de 3 cm. Siempre se acompaña de una gran hematoma interfascial. (Fig.16)

Fig. 16: Estudio transverso del recto femoral en donde se observa una imagen anecoica en el interior del músculo e interrupción de los septos fibrosos.

c) Rotura muscular total: Aparece el músculo retraído e hiperecogénico acompañado de una gran hematoma. Es típica la presencia de imágenes en “badajo de campana” que traducen una solución de continuidad con las fibras retractiles en la cavidad hemática. Puede haber una rotura fascial.

7. Conclusiones

1. Los deportes como el golf tienen una popularidad cada vez mayor en todo el mundo pero en general, el golfista tiene una edad media superior a la de los participantes en otros deportes.
2. Esto supone una gran ventaja, pues permite el mantenimiento de una buena capacidad física, pero implica un mayor riesgo de padecer problemas músculoesqueléticos.
3. El golf en general, se puede considerar una actividad más bien benigna, cuando no se practica en exceso. Si no es así, el golf puede provocar serios problemas, músculo-esqueléticos crónicos.
4. La técnica de ultrasonidos, aporta una serie de ventajas fundamentales, en el diagnóstico de las lesiones del jugador de golf, especialmente en las lesiones de hombro, codo y muñeca. Entre esas ventajas se encuentra la posibilidad de desarrollar estudios dinámicos, la disponibilidad para realizar estudios reiterados y el carecer de contraindicaciones.
5. La ecografía tiene escasa aplicación en un alto número de lesiones que afectan al jugador de golf, especialmente las localizadas en la espalda.
6. El número de lesiones periarticulares que afectan a la extremidad inferior del golfista es muy escaso.

8. Bibliografía

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